КУРСОВОЙ ПРОЕКТ Елистратенко Анастасии Дмитриевны на тему:
«Нервно-пограничные психические расстройства и их связь с акцентуациями характера
Введение
Разделить людей по их психологическим особенностям пытались ещё со времён древнегреческих философов. На протяжении многих столетий выдвигались разнообразные классификации и одной из них являются акцентуации личности. Что это такое? По мнению А. Е. Личко: «акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. »
Первым же ввёл понятие «акцентуации» немецкий психиатр Карл Леонгард, и он же выделил 10 основных типов личности. Согласно концепции Леонгарда, черты личности могут быть разделены на основные и дополнительные. Основных черт существенно меньше, но они являются стержнем личности, её основой, и определяют ее развитие, а так же психическое здоровье — при высокой степени выраженности акцентуаций основные черты накладывают отпечаток на личность в целом. Соответственно, личности с высокой степенью выраженности основных черт называются акцентуированными. Основные типы акцентуации характеров (кратко) изложены ниже:
Истероидный или демонстративный тип, его основные черты — крайний эгоцентризм, огромная жажда внимания, потребность в одобрении и признании действий и личных способностей другими людьми.
Гипертимный тип — они весьма общительны, шумны, подвижны, довольно самостоятельны, имеют склонность к риску.
Астеноневротический — раздражительны, имеют повышенную утомляемость при общении, склонны к тревожным опасениям за свою судьбу.
Психостенический — нерешительны, склонны к бесконечным рассуждениям, любовь к самокопанию, обычно мнительны.
Шизоидный — замкнутые, скрытные, отстраненные от происходящего вокруг, неспособны устанавливать глубокие контакты с окружающими, часто слепы к чужим чувствам, необщительны.
Сенситивный — робкие, стеснительные, обидчивые, обладают чрезмерной чувствительностью, впечатлительны, страдают от чувства собственной неполноценности.
Эпилептоидный (возбудимый) — склонны к повторяющимся периодам тоскливо-злобного настроения с накапливающимся раздражением и поиском объекта, на котором можно сорвать злость. Обстоятельны, имеют низкую быстроту мышления, эмоционально инертны, педантичны и скрупулезны в личной жизни, часто консервативны.
Эмоционально-лабильный — имеет крайне изменчивое настроение, которое колеблется слишком резко и часто от самых незначительных поводов.
Инфантильно-зависимый — люди, которые постоянно играют роль «вечного ребенка», избегают брать на себя ответственность за свои поступки и предпочитают навязывать ее другим.
Неустойчивый тип — имеют постоянную тягу к развлечениям, получению удовольствий, праздность, бездельники, безвольны в учебе, труде и выполнении своих обязанностей, слабы и трусливы.
Пограничные психические расстройства личности – одна из ключевых проблем на стыке психологии и медицины. Для теории и практики медицины в последние десятилетия характерно повышенное внимание к изучению пограничных психических расстройств, методов их лечения и профилактики, что связано с ростом их во всем мире. По прогнозам ВОЗ, пограничные психические расстройства обнаруживаются у 10% населения развитых стран мира. В основном это объясняется перенапряжением, обусловленным относительным несоответствием темпов научно-технического прогресса (и связанные с ним изменения во всех областях человеческой деятельности) с одной стороны и развитием и совершенствованием адаптации – с другой.
Непосредственные причины такого перенапряжения включают необходимость освоения новых способов хранения и обработки информации, освоения новых технологий, требующих больших умственных усилий, сокращения доли физического труда, конфликтов производственного семейного характера.
В наши дни многие области трудовой деятельности человека тесно связаны с нервно-психическим напряжением. Урбанизация, рост темпа жизни, перегрузки информацией — усиливают это напряжение, зачастую способствуя возникновению и развитию пограничных форм нервно-психической патологии, что выводит вопросы психогигиены и психопрофилактики в ряд актуальных задач охраны психического здоровья человека. Решение этих проблем связано, прежде всего, с необходимостью ранней диагностики проявлений такого рода состояний, в частности, невротизации, психопатизации и предрасположенности к ним. Немаловажную роль играет и диагностика акцентуаций характера, которые под воздействием психотравмирующих факторов способны переходить в патологическое состояние. Как считает А. Е. Личко, диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсацией. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера.
Разнообразие форм пограничной психической патологии указывает на важность патопсихологического диагностики для «малой» психиатрии. Для психоневрологических пограничных нарушений так же требуется участие психолога. Для успешного проведения психотерапии врач должен обладать глубокими индивидуально-личностными характеристиками пациента, знать его преморбидные характеристики, как формировалась его личность, каковы его отношения со средой, каковы способы реакции пациента на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые периоды жизни).
Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному типу акцентуации личности, присущему человеку.
Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах — это в первую очередь диагностика личности – в том числе, и её акцентуации. Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома, а так же выраженность патологии.
В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы преморбидных черт личности у психосоматических пациентов. В значительной степени это будет возможно, если изучение личности будет осуществляться не только эмпирически, но на основании определенной концепции. В качестве такой базовой концепции мы выбрали теорию личностных акцентуаций, созданную Карлом Леонгардом. Выявление значительно более высокой степени личностной акцентуации у преморбидных психосоматических пациентов будет указывать на роль личной предрасположенности к этим заболеваниям — это позволило бы выделить зону высокого риска и оказалось бы важной информацией при лечении психосоматических заболеваний.
Объект: нервно-психические расстройства личности.
Предмет: связь нервно-психических расстройств с акцентуациями личности.
Таким образом, цель курсовой работы: определить связь между акцентуациями личности и нервно-психическими расстройствами; рассмотреть методики их диагностики; дать рекомендации по сохранению психологического здоровья.
На основе поставленной цели, вытекают следующие задачи:
1. Проанализировать отечественную и зарубежную литературу на тему акцентуаций личности и пограничных нервно-психических расстройств.
2. Изучить актуальность данной темы в современном мире.
3. Определить связь нервно-пограничных психических расстройств и с акцентуациями характера.
4. Разработать психологические рекомендации по сохранению психологического здоровья.
Методы и методики исследования: анализ научной литературы по данной проблеме, статистических данных и материалов периодической печати; подбор диагностических методик, исследование интернет-ресурсов.
Теоретическое значение исследования заключается в обнаружении связи между нервно-психическими пограничными расстройствами и акцентуациями личности и раскрытии её сущности.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО–МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИХ СВЯЗИ С АКЦЕНТУАЦИЯМИ ЛИЧНОСТИ.
- Акцентуации характера. Типы акцентуации характеров
Как писал П. Б Ганнушкин (1933), степень проявления психопатий «представляет прямо запутывающее богатство оттенков — от людей, которых окружающие считают нормальными,— и до тяжелых психотических состояний, требующих интернирования» [10].
Карл Леонгард заменил термин «психопат» термином «акцентуированная личность». Акцентуация характера, по Леонгарду, это нечто промежуточное между психопатией и нормой.
По его мнению акцентуированные личности это не больные люди, это здоровые индивиды со своими индивидуальными особенностями. На вопрос, где же границы, отделяющие акцентуантов, с одной стороны, от психопатов, а с другой от неакцентуантов, Карл Леонгард не дает четкого ответа. Акцентуированные характеры зависят не от природно-биологических свойств, а от факторов внешней среды, которые накладывают отпечаток на образ жизни данного человека.
Акцентуация
всегда, в общем, предполагает усиление степени выраженности некой определенной
черты (или нескольких). Акцентуированные черты далеко не так многочисленны и
разнообразны, как варьирующие индивидуальные. Акцентуация это, в сущности, те
же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к переходу в патологическое
состояние. При большей выраженности они накладывают отпечаток на личность как
таковую и, наконец, могут приобретать
патологический характер, разрушая структуру личности. Большое распространение
получила другая классификация акцентуаций, предложенная известным детским
психиатром профессором А. Е. Личко. Он полагал, что акцентуации характера имеют
сходство с психопатиями. Главное их отличие акцентуаций от психопатий в том,
что у них отсутстыует признакот социальной дезадаптации. Они не являются
основными причинами патологического формирования личности, но могут стать одним
из факторов в развитии пограничных состояний.
По мнению А. Е. Личко акцентуацию можно определить как дисгармоничность развития
характера, гипертрофированную выраженность отдельных его черт, что
обуславливает повышенную уязвимость личности в отношении определенного рода
воздействий и затрудняет адаптацию в некоторых специфичных ситуациях. При этом
важно отметить, что избирательная уязвимость в отношении определенного рода
воздействий, имеющая место при той или иной акцентуации, может сочетаться с
хорошей или даже повышенной устойчивостью к другим воздействиям.
Все акцентуации Личко рассматриваются как временные изменения в характере, сглаживающиеся по мере взросления. В то же время многие из них переходят в психические заболевания или сохраняются на всю жизнь. Акцентуации это хоть и крайние, но, всё-таки, но варианты нормы. Следовательно, акцентуация характера не может быть психиатрическим диагнозом. Согласно исследованиям А. Е. Личко, пато-характерологические реакции, выступающие на фоне акцентуаций, как правило (почти 80 из них) сглаживаются с возрастом, смягчаются и наблюдается удовлетворительная социальная адаптация. Хороший или плохой прогноз — зависит от степени и типа акцентуации, будь то скрытая или явная, а также от социальных условий. Явная акцентуация относится к крайним вариантам нормы. Однако серьезность признаков черт определенного типа обычно не препятствует социальной адаптации Занимаемое положение, как правило, соответствует способностям и возможностям.
Таблица 1.1
Сравнительная таблица типов акцентуации личности и характера:
|
Акцентуации личности (К. Леонгард, 1964) |
Акцентуации характера (А. Е. Личко, 1977) |
| Аффективно-лабильный | — |
| Аффективно-экзальтированный | — |
| Возбудимый | Эпилептоидный |
| Гипертимический | Гипертимный |
| Демонстративный | Истероидный |
| Дистимический | Циклоидный |
| Застревающий | — |
| Интровертированный | Шизоидный |
| Педантичный | Психастенический |
| Тревожный (боязливый) | — |
| Экстравертированный | Конформный |
| Эмотивный | — |
| — | Астено-невротический |
| — | Неустойчивый |
| — | Сенситивный |
С возрастом особенности характера либо остаются достаточно выраженными, но компенсируются и не мешают адаптации, либо настолько сглаживаются, что явная акцентуация переходит в скрытую. Скрытая акцентуация эта степень относится не к крайним, а к обычным вариантам нормы. В обыденных, привычных условиях черты какого-либо типа характера выражены слабо или не проявляются совсем. Даже при продолжительном наблюдении, при разносторонних контактах и детальном знакомстве трудно бывает составить представление об определенном типе. Однако, черты этого типа могут неожиданно и ярко проявиться под влиянием тех ситуаций и психических травм, которые адресованы к месту наименьшего сопротивления. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при гипертимической акцентуации, наихудший прогноз при явной неустойчивой акцентуации.
Существует несколько типов относительно стойких изменений — переход явной акцентуации в скрытую, когда при взрослении акцентуированные черты сглаживаются или компенсируются, т. е. заменяются другими и только под влиянием некоторых факторов, адресованных уязвимому месту, черты этого типа, уже скрытого, замаскированного, вдруг внезапно проявятся в полную силу – в формировании на почве акцентуаций психопатических развитий роль играет среда и в результате может наблюдаться предболезненное состояние, а иногда заболевание — трансформация видов акцентуаций характера, присоединение к основному типу близких, совместимых с этим типом других акцентуаций.
Очень популярная классификация акцентуаций характера по А.Е. Личко приводится ниже:
1. Гипертимный тип
П. Б. Ганнушкин (1933) дал этому типу наименование «конституционально-возбужденный» и включил его в группу циклоидов. Однако в последующем в советской психиатрической литературе этот тип не выделялся и обычно входил в более широкую группу «возбудимых» [Кербиков О. В., 1962].
Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении ко взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учреждений жалуются на их неугомонность. Однако лишь в очень редких случаях возбудимость в детстве бывает столь сильной, что заставляет обратиться к врачу.
Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживаются неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому очень неровно — то блеснут пятерками, то «нахватают» двоек. В пубертатном периоде двигательная возбудимость может сгладиться, но особенности характера выступают еще более ярко.
Главная черта гипертимных подростков — почти всегда очень хорошее, приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения, гнева, агрессии. Причиной негодования обычно служат противодействие со стороны окружающих, стремление со стороны последних слишком круто подавить желания и намерения подростка, подчинить его чужой воле. Иногда поводом для раздражения становится сознание уж слишком явных собственных промахов и неудач. Вспышки раздражения и гнева учащаются и усиливаются в ситуации строго регламентированного дисциплинарного режима, который гипертимные подростки очень плохо переносят, а также когда они оказываются в одиночестве, лишенные общества, широких контактов со сверстниками, возможности куда-нибудь применить брызжущую из них энергию. Хорошее настроение гармонично сочетается с прекрасным самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Хотя спят они чаще немного, но по утрам встают бодрыми. При тяжелых физических нагрузках, недосыпании, в напряженной ситуации, требующей активности, энергии, находчивости, они довольно долго сохраняют силы. Однако душевное напряжение в сочетании с вынужденным бездельем переносится плохо.
2. Циклоидный тип
Как известно, этот тип характера был описан в 1921 Е. Kretschmer и сперва часто упоминался в психиатрических исследованиях. П. Б. Ганнушкин (1933) включил в «группу циклоидов» четыре типа психопатий — конституционально-депрессивный, конституционально-возбужденный (гипертимный), циклотимический и эмотивно-лабильный. Циклотимия им рассматривалась как тип психопатии. Однако в дальнейшем под этим понятием стали подразумевать относительно легкие случаи маниакально-депрессивного психоза, а существование циклоидное™ вне рамок этого заболевания было поставлено под сомнение. С 40-х годов циклоидная психопатия исчезла из психиатрических руководств. В последние годы циклоидность вновь привлекла внимание, но как один из преморбидных типов больных эндогенными психозами, причем нередко циклоидный и гипертимный типы не разделяются.
Между тем существует особая группа случаев, где циклические изменения эмоционального фона никогда даже не приближаются к психотическому уровню [Michaux L., 1953]. Г. Е. Сухарева (1959) отметила подобные непсихотические циклотимические колебания у подростков, которые с наступлением зрелости могут вообще сгладиться. Подобные случаи, с нашей точки зрения, правильнее было бы рассматривать как циклоидные акцентуации.
Наши с С. Д. Озерецковским [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1972] исследования позволили выделить в подростковом возрасте два варианта циклоидной акцентуации — типичные и лабильные циклоиды.
Типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников или производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода (у девочек это может совпасть с менархе), а еще чаще в 16-19 лет, когда половое созревание завершается, возникает первая субдепрессивная фаза. Чаще она проявляется апатией и раздражительностью. С утра ощущается упадок сил, все валится из рук. То, что раньше давалось легко и просто, теперь требует неимоверных усилий. Труднее становится учиться. Людское общество начинает тяготить. Шумные компании сверстников, ранее привлекавшие, теперь избегаются. Приключения и риск теряют всякую привлекательность. Прежде бойкие подростки теперь становятся унылыми домоседами. Падает аппетит, прежде любимые кушанья перестают вызывать удовольствие. Вместо свойственной выраженным депрессиям бессонницы нередко наблюдается сонливость. Созвучно настроению все приобретает пессимистическую окраску. Мелкие неприятности и неудачи, которые обычно начинают сыпаться из-за падения трудоспособности, переживаются крайне тяжело. На замечания и укоры могут отвечать раздражением, даже грубостью и гневом, но в глубине души от них впадают в еще большее уныние. Серьезные неудачи и нарекания окружающих могут углубить субдепрессивное состояние или вызвать острую аффективную реакцию интрапунитивного типа с суицидными попытками. Обычно лишь в этом случае подростки попадают в поле зрения психиатра.
3. Лабильный тип
Этот тип описывался под разными наименованиями: «эмоционально-лабильный» [Schneider К., 1923], «реактивно-лабильный», или «эмотивно-лабильный» [Ганнушкин П. Б., 1933], «эмотивный», «сверхподвижный» [Leonhard К., 1968]. В систематике психопатий у детей, данной Г. Е. Сухаревой (1959), этот тип отсутствует, однако в описанной картине «общего» или «гармоничного» инфантилизма содержатся почти все свойственные лабильному типу признаки. При этом добавляется, что с возрастом «детский инфантилизм» может сгладиться, а «реактивная лабильность» остается. Как известно, проблема взаимоотношения инфантилизма и психопатий с давних пор привлекает внимание [Буянов М. И., 1971] Наиболее рациональной нам представляется точка зрения на инфантилизм, в том числе и на общий (гармоничный), как на основу, на которой могут формироваться разные типы психопатий [Ковалев В. В., 1973].
В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим реакциям Однако почти у всех в детстве прослеживается цепочка инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенной флорой. Непрерывные «простуды», частые ангины хронические пневмонии, ревматизм, пиелоциститы, холециститы и другие заболевания протекают хотя не в тяжелых формах, но отличаются склонностью принимать затяжное и рецидивирующее течение. Возможно, что фактор «соматической инфантилизации» играет существенную роль во многих случаях формирования лабильного типа.
Главная черта лабильного типа — крайняя изменчивость настроения. В этом его существенное различие от сходного по названию типа «неустойчивых», где основной дефект падает на волевую сферу, где неустойчивость касается поведения, поступков.
4.Астеноневротический тип.
Этот тип является той точкой, где
области психопатий и неврозов соприкасаются особенно тесно. Нет нужды
доказывать, что лица, склонные к неврастеническим реакциям, обладают особым
складом характера. Поэтому астеноневротический тип правомерно рассматривать как
одну из разновидностей акцентуаций, которая благоприятствует невротическим
реакциям, особенно неврастенического круга. На основе этой акцентуации может
начаться «невроз развития» [Мясищев В. Н., 1960] или, точнее
невротическое развитие [Кербиков О. В., 1961; Ушаков Г. К.,
1978; Ковалев В. В., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980]. По
О. В. Кербикову (1961), критериями для разграничения невротических
развитии от психопатий служат отношение личности к своим переживаниям,
нарушениям и т. п. как к болезненным, чуждым, от которых жаждут
избавиться, а также склонность невротических расстройств к определенной
«локальности», системности, парциальности — изменения не охватывают личность в
целом. К сожалению, с помощью этих критериев нелегко бывает провести четкую
грань между невротическими развитиями и психопатиями.
При далеко зашедших случаях невротических развитий (астенических, ипохондрических) может утрачиваться и парциальность нарушений, и даже критическое отношение к ним.
Подростки астеноневротического типа лишь изредка попадают под наблюдение психиатра и вовсе не потому, что этот тип в данном возрасте встречается исключительно редко. Главными чертами астеноневротической акцентуации являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности.
5. Сенситивный тип.
Еще в 1917 г. Е. Kretschmer, описав одну из форм реактивного психоза, названную сенситивным бредом, обратил внимание, что этот психоз развивается у личностей особого склада: чрезмерная чувствительность и впечатлительность сочетаются у них с высокими моральными требованиями к самим себе, с «этической скрупулезностью». Под ударами судьбы они легко становятся крайне осторожными, подозрительными и замкнутыми. П. Б. Ганнушкиным (1933) было подмечено, что за всем этим лежит резко выраженное чувство «собственной недостаточности» Позднее, пытаясь разделить человечество на шизоидов и циклоидов, Е. Kretschmer (1921) отнес сенситивных субъектов к первым. С тех пор сохраняется три тенденции в отношении к сенситивному типу: рассматривать его как вариацию типа шизоидного, включать его в группу астеников [Ганнушкин П. Б., 1933] и, наконец, считать сенситивный тип характера совершенно особым [Schneider К., 1923] Е. Kretschmer также впоследствии изменил свой взгляд: в одном из последних изданий «Медицинской психологии» (1973) сенситивный тип был выделен как самостоятельный. Как будет видно из дальнейшего изложения, сенситивный тип существенно отличается от шизоидного, скорее он ближе к широкому кругу астеников, но составляет среди них все же четко обособленную подгруппу.
В отечественных руководствах по детской психиатрии описание сенситивного типа психопатии вообще отсутствует, и это не случайно. Сенситивная психопатия формируется относительно поздно. Ее становление чаще всего падает на возраст 16—19 лет, т. е. на постпубертатный период, на время самостоятельного вступления в социальную жизнь.
6. Психастенический тип.
Этот тип, так же как астеноневротический, относится к области тесного соприкосновения психопатий и неврозов. Психастеническая личность особенно расположена к развитию того варианта невроза навязчивых состояний, который у подростков обозначен как обсессивно-фобический [Личко А. Е. 1979; Шевченко Ю. С., 1979]. Вслед за тем, как P. Janet (1903) описал психастению, большинство наиболее известных ее исследователей стали рассматривать ее не как невроз, а как аномалию характера.
Психастенические проявления в детстве незначительны и ограничиваются робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними «интеллектуальными интересами». Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются навязчивости, особенно фобии — боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, боязнь остаться за запертой дверью и т. д. Реже можно наблюдать навязчивые действия, невротические тики.
Критическим
периодом, когда психастенический характер развертывается почти во всей полноте,
являются первые классы школы. В эти годы безмятежное детство сменяется первыми
заботами — первыми требованиями к чувству ответственности. Подобные требования
представляют один из самых чувствительных ударов для психастенического
характера. В минувшее время, возможно, важнейшим фактором, способствующим
становлению психастении, было воспитание в условиях «повышенной ответственности»,
когда в силу трудных условий жизни родители возлагали недетские заботы по
надзору и уходу за малышами или беспомощными членами семьи, когда в тяжелых
материальных и бытовых условиях подростку и даже еще ребенку приходилось
оказываться в положении старшего среди братьев и сестер
[Сухарева Г. Е., 1959].
В нашу эпоху материального благополучия пришлось столкнуться с иной формой
воспитания в условиях «повышенной ответственности». Родители лелеют слишком
большие надежды на успехи своего чада, требуя только отличной учебы или
заметных достижений в какой-либо престижной для них области — в занятиях
музыкой или языками, или отдавая дань какой-либо очередной моде вроде фигурного
катании на коньках. Склонный к психастении ребенок не остается безучастным к
родительским надеждам, чутко воспринимает эти высокие экспектации и страшится
их не оправдать, дабы не потерять всей полноты родительского внимания и любви.
7. Шизоидный тип.
Название «шизоид» распространилось благодаря Е. Kretschmer (1921). Иные наименования этого типа характера: «странные и чудаки» [Kraepelin E., 1915], «патологически замкнутые», «аутистические психопаты» [Asperger H., 1944] и др.— употребляются значительно реже.
Наиболее существенными чертами данного типа считаются замкнутость, отгороженность от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать контакты, снижение потребности в общении. Сочетание противоречивых черт в личности и поведении — холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливости, настороженности и легковерия, апатичной бездеятельности и напористой целеустремленности, необщительности и неожиданной назойливости, застенчивости и бестактности, чрезмерных привязанностей и немотивированных антипатий, рациональных рассуждений и нелогичных поступков, богатства внутреннего мира и бесцветности его внешних проявлений — все это заставило говорить об отсутствии «внутреннего единства». H. Asperger (1944) обратил внимание на недостаток интуиции как на главную черту этого типа характера. Под интуицией здесь следует понимать прежде всего пользование неосознанным прошлым опытом.
Шизоидные черты выявляются в более раннем возрасте, чем особенности характера всех других типов. Неслучайно шизоидный тип характера подробно описан в трудах и руководствах по детской психиатрии.
С первых детских лет поражает ребенок, который любит играть один, не тянется к сверстникам, избегает шумных забав, предпочитает держаться среди взрослых, иногда подолгу молча слушая их беседы. К этому может добавляться какая-то недетская сдержанность в проявлении чувств, которая воспринимается как холодность.
Подростковый возраст является самым тяжелым для шизоидной психопатии. Нам представляется ошибочным суждение о благополучии подросткового периода у шизоидов, построенное на анамнезах, собранных у взрослых и даже у пожилых лиц, страдающих шизоидной психопатией [Мазаева Н. А., 1974]. Надо иметь в виду малую точность анамнеза как метода для ретроспективной оценки собственного поведения, невольного стремления приукрашивать свои юные годы у немолодых людей. Динамические наблюдения показывают, что с началом пубертатного периода шизоидные черты усиливаются [Наталевич Э. С., Мальцева М. М., 1979].
С наступлением полового созревания все черты характера выступают с особой яркостью. Замкнутость, отгороженность от сверстников бросаются в глаза. Иногда духовное одиночество даже не тяготит шизоидного подростка, который живет в своем мире, своими необычными для других интересами и увлечениями, относясь со снисходительным пренебрежением или явной неприязнью ко всему, что наполняет жизнь других подростков. Но чаще все же шизоидные подростки сами страдают от своего одиночества, неспособности к общению, невозможности найти себе друга по душе.
Неудачные
попытки завязать приятельские отношения, мимозоподобная чувствительность в
моменты их поиска, быстрая истощаемость в контакте («не знаю, о чем говорить»)
нередко побуждает таких подростков к еще большему уходу в себя.
Недостаток интуиции проявляется отсутствием «непосредственного чутья
действительности» [Ганнушкин П. Б., 1933], неумением проникнуть в
чужие переживания, угадать желания других, почувствовать неприязненное
отношение к себе или, наоборот, симпатию и расположение, уловить тот момент,
когда не надо навязывать свое присутствие и когда, наоборот, надо выслушать,
посочувствовать, не оставлять собеседника с самим собой. Один из шизоидных
подростков сказал об этом: «Я никогда не знаю, любят меня или ненавидят, если
об этом мне прямо не скажут!»
8. Эпилептоидный тип.
Еще в 1910 г. Ремер (цит. по М. С. Певзнер, 1941) выделил группу психопатов, отличавшихся возбудимостью, гневливостью, склонностью к запоям и сексуальной распущенностью. Однако описание этого типа характера связывается с именем F. Minkowska (1923), чье название «эпилептоидный» было дано на основании сходства с изменениями личности, которые наступают у некоторых больных эпилепсией. Другие обозначения этого типа оказались менее удачными. Термин «эксплозивный» [Schneider К., 1923] отражает только одну из черт этого характера — взрывчатость, которая встречается и при других типах (варианты гипертимного, лабильного и др.). Широко распространившийся в последние годы в нашей стране термин «возбудимые психопаты», заимствованный у Е. Kraepelin (1915), объединяет несколько психопатических типов. «Импульсивная» психопатия понимается то как синоним эпилептоидной, то как особый тип, то как сборная синдромологическая группа.
Сходство
эпилептоидной психопатии с изменениями личности, встречающимися при эпилепсии,
видимо, не случайно. При эпилептоидном типе психопатии нередко можно отметить
пренатальные, натальные и ранние постнатальные вредности, оставившие след в
виде неврологической «микросимптоматики». Возможно, многие особенности
эпилептоидного характера являются компенсаторными при неглубоком органическом
поражении мозга. Однако подобная форма компенсации при этих поражениях
встречается далеко не всегда и. возможно, сама по себе является эндогенно обусловленной.
Главными чертами эпилептоидного типа являются склонность к дисфории и тесно
связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженность инстинктивной сферы,
иногда достигающая аномалии влечений, а также; вязкость, тугоподвижность,
тяжеловесность, инертность, откладывающие отпечаток на всей психике — от
моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей.
Дисфории, длящиеся часами и днями, отличает злобно-тоскливая окраска настроения, накипающее раздражение, поиск объекта, на котором можно сорвать зло. Все же, чем спокойнее обстановка вокруг, тем легче протекают дисфории и в одиночестве скорее достигается успокоение.
Аффективные разряды эпилептоида лишь «на первый взгляд кажутся внезапными. Их можно сравнить со взрывом парового котла, который прежде долго и постепенно закипает. Повод для взрыва может быть случайным, сыграть роль последней капли. Аффекты отличаются не только большой силой, но и продолжительностью — эпилептоид долго не может остыть. Этим эпилептоидная эксплозивность отличается от легко возникающих и быстро истощающихся аффектов при органической психопатии, от капризной изменчивости аффектов лабильного типа и от вспыльчивости гипертимов, которые легко вспыхивают, но столь же легко остывают, когда повод устранен или просто внимание переключено на что-либо другое.
9. Истероидный тип.
Данный тип описан во многих монографиях и руководствах и включен в самые разнообразные систематики психопатий. Его главная черта — беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. На худой конец предпочитается даже негодование или ненависть окружающих в свой адрес, но только не безразличие и равнодушие — только не перспектива остаться незамеченным («жаждущие повышенной оценки» по К- Schneider, 1923). Все остальные качества истероида питаются этой чертой. Внушаемость, которую нередко выдвигают на первый план, отличается избирательностью: от нее ничего не остается, если обстановка внушения или само внушение не «льют воду на мельницу эгоцентризма». Лживость и фантазирование целиком направлены на приукрашение своей персоны. Кажущаяся эмоциональность в действительности оборачивается отсутствием глубоких искренних чувств при большой экспрессии эмоций, театральности, склонности к рисовке и позерству.
Истероидные черты нередко проявляются с ранних лет. Такие дети не выносят, когда при них хвалят других, когда другим уделяют больше внимания. Игрушки им быстро надоедают. Желание привлекать к себе взоры, слушать восторги и похвалы становится насущной потребностью. Они охотно перед зрителями читают стихи, танцуют, поют, и многие из них действительно обнаруживают неплохие артистические способности. Успехи в учебе в первых классах во многом определяются тем, ставят ли их в пример другим.
С наступлением пубертатного периода обычно наблюдается заострение истероидных черт. Как известно, в последние десятилетия картина истерии у взрослых существенно изменилась. Почти исчезли истерические припадки, параличи и т. п. На смену им пришли менее грубые неврастеноподобные симптомы [Карвасарский Б. Д., Тупицын Ю. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980]. Это всецело относится также к подростковому возрасту. Однако в этот период истерические черты характера проявляются прежде всего в особенностях поведения, в подростковых поведенческих реакциях. К тому же акселерация физического развития существенно изменила прежнее представление об инфантильной грацильности, хрупкости, детскости истероидных подростков. Лишь при одном из описанных нами вариантов («лабильные истероиды» — см. стр. 113) нередко приходится встречать грацильную внешность. В прочих случаях от нее может не оставаться и следа.
Среди поведенческих проявлений истероидности у подростков, которые служат причиной обращения к психиатру, на первое место следует поставить суицидальные демонстрации — они послужили причиной направления в подростковую психиатрическую клинику в 80 % случаев истероидных психопатий и акцентуаций характера.
10. Неустойчивый тип.
Е. Kraepelin (1915) назвал представителей этого типа «haltlos», т. е. безудержные, неустойчивые. К. Schneider (1923) более подчеркнул у них недостаток воли («безвольные»). При сходстве названий «лабильный» (labile) и «неустойчивый» (instable) следует указать на то, что первое относится к эмоциональной сфере, а второе — к поведению. Именно в формировании социально приемлемых норм поведения выявляется наибольшая недостаточность данного типа. Их безволие отчетливо проявляется, когда дело касается учебы, труда, исполнения обязанностей и долга, достижения целей, которые ставят перед ними родные, старшие, общество. Однако в поиске развлечений представители этого типа также не обнаруживают большой напористости, а скорее плывут по течению, примыкают к более активным подросткам.
В детстве они отличаются непослушанием, часто непоседливостью, всюду и во все лезут, но при этом трусливы, боятся наказаний, легко подчиняются другим детям. Элементарные правила поведения усваиваются ими с трудом. За ними все время приходится следить. У части из них встречаются такие симптомы невропатии, как заикание, ночной энурез и т. п.
С первых классов школы нет желания учиться. Только при непрестанном и строгом контроле, нехотя подчиняясь, они выполняют задания, но всегда ищут случай отлынивать от занятий.
Вместе с тем рано обнаруживается повышенная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности, безделью. Они убегают с уроков в кино или просто погулять по улице, днями, ничего не делая, торчат в местах, где обычно собираются подростки. Подстрекаемые более энергичными сверстниками могут сбежать из дому.
Все дурное словно липнет к ним. Склонность к имитации у неустойчивых подростков отличается избирательностью. Образцами для подражания служат лишь те модели поведения, которые сулят немедленные наслаждения, смену легких впечатлений, развлечения. Еще детьми они начинают курить. Легко идут на мелкие кражи, тянутся к уличным компаниям. Когда же они становятся подростками, то прежние развлечения вроде кино их уже не удовлетворяют. В ход идут более сильные и острые ощущения — хулиганские поступки, алкоголь и другие дурманящие средства.
Еще Е. Kraepelin (1915) упоминал о нецелеустремленной криминальности неустойчивых. Делинквентность этих подростков — это прежде всего желание поразвлечься, особенно в компаниях.
Выпивки начинаются рано — иногда с 12—14 лет и всегда в компаниях асоциальных подростков. Поиск необычных впечатлений легко толкает на знакомство с другими дурманящими средствами. О возникающих при их действии необычных ощущениях и иллюзорных переживаниях делятся с приятелями с тем же упоением, как в детстве рассказывали о детективных фильмах.
С наступлением пубертатного периода такие подростки стремятся высвободиться из-под родительской опеки. Реакция эмансипации у неустойчивых тесно сопряжена все с теми же желаниями удовольствия и развлечения. Истинной любви к родителям они никогда не питают. К бедам и заботам семьи относятся с равнодушием и безразличием. Родные для них — лишь источник средств для наслаждений.
11. Конформный тип.
Психопатий этого типа не существует. Этот тип встречается только в форме акцентуации характера и поэтому, видимо, в клинические систематики не включался . Еще в конце прошлого столетия Т. Ribot (1890) описал как распространенный вариант нормы «аморфный тип» характера, лишенный каких-либо индивидуальных черт: эти люди «плывут по течению», слепо подчиняются своей среде. За них думает и действует общество, совершенствование у них ограничивается подражанием. П. Б. Ганнушкин (1933) метко обрисовал черты этого типа — постоянную готовность подчиниться голосу большинства, шаблонность, банальность, склонность к ходячей морали, благонравию, консерватизму. Однако он неудачно связал этот тип с низким интеллектом. В действительности дело не в интеллектуальном уровне. Подобные субъекты могут хорошо учиться, получить высшее образование и при определенных условиях успешно работать.
Главная черта этого типа — постоянная и чрезмерная конформность к своему непосредственному и привычному окружению — наиболее выступила в описаниях американских социальных психологов D. Kreech и R. Grutchfield (1962). Ими также были отмечены свойственные таким личностям недоверие и настороженное отношение к незнакомцам. Как известно, в социальной психологии под конформностью принято понимать подчинение индивидуума мнению группы в противоположность независимости и самостоятельности. В разных условиях каждый субъект обнаруживает ту или иную степень конформности. Однако при конформной акцентуации характера это свойство постоянно выявляется, будучи самой устойчивой чертой.
Представители конформного типа — это люди своей среды. Их главное качество, главное жизненное правило — жить «как все», думать, поступать «как все», стараться, чтобы все у них было «как у всех» — от одежды и домашней обстановки до мировоззрения и суждений по животрепещущим вопросам. Но под «всеми» всегда подразумевается привычное непосредственное окружение.
12.Смешанные типы.
Из предшествующего изложения видно, что смешанные типы довольно распространены и весьма разнообразны
С нашей точки зрения, существуют два рода сочетаний [Личко А. Е., 1979] — типы промежуточные и типы амальгамные.
Промежуточные типы. Их формирование обусловлено эндогенными закономерностями, прежде всего генетическими факторами, а также, возможно, особенностями условий развития в раннем детстве.
К промежуточным типам относятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с астеноневротическим и сенситивным, астеноневротического с сенситивным. Сюда же могут быть отнесены такие промежуточные типы, как шизоидно-сенситивный, шизоидно-психастенический, шизоидио-эпилептоидный, шизоидно-истероидный, эпилептоидно-истероидный, хотя три последних могут быть также следствием неправильного воспитания. В силу эндогенных же закономерностей возможна постепенная трансформация гипертимного типа в циклоидный.
Амальгамные типы. Это — тоже смешанные типы, но иного рода. Они формируются как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или иных длительно действующих неблагоприятных психогенных факторов, а также вследствие развития гиперкомпенсаторных и псевдокомпенсаторных механизмов [Боброва И. Н., Шубина Н. К., 1980]» [10].
К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести.
В МКБ-11 пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F4 — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», F5 — «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», F6 — «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».
Разнообразие форм пограничной психической патологии указывает на важность патопсихологического диагностики для «малой» психиатрии. Для психоневрологических пограничных нарушений так же требуется участие психолога. Для успешного проведения психотерапии врач должен обладать глубокими индивидуально-личностными характеристиками пациента, знать его преморбидные характеристики, как формировалась его личность, каковы его отношения со средой, каковы способы реакции пациента на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые периоды жизни).
Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах — это в первую очередь диагностика личности. Однако, не следует и нивелировать и роль исследования особенностей когнитивной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями. Так, астеническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобной шизофрении. Наконец, астения является главным симптомом церебрального атеросклероза, и на его начальных этапах абсолютно необходимо провести дифференциальную диагностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. Это же относится и к психопатическим синдромам — они могут быть следствием врожденных аномальных черт личности или патологического развития, или они могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», т. е. она помогает решить проблему отсутствия или наличия когнитивных нарушений и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой
«Если отвлечься от того факта, что всякая жизнь сама по себе есть органический процесс, состоящий из фаз:
1) поступательного развития,
2) равновесия и
3) упадка, то во всех таких случаях можно говорить о состояниях в более или менее точном смысле этого слова, т.е. о явлениях стационарных, а не прогредиентных. Для обозначения подобного рода форм в клинической психиатрии употребляется термин «конституциональные психопатии». Соответственно этому психопатическими называются личности, с юности, с момента формирования представляющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии – это формы, которые не имеют ни начала, ни конца; некоторые психиатры определяют психопатические личности, этих, по выражению Балля (Ball), постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа3. Кроме того, для громадного большинства психопатий характерным является также признак недостаточности, дефектности, неполноценности в широком смысле слова, тогда как отклонения в сторону усиления положительных свойств личности хотя и ставят иногда субъекта тоже вне рамок нормального среднего человека, ни в коем случае не дают еще права причислять его к психопатам. При определении психопатий можно также исходить из практического признака, выдвигаемого Шнейдером (Schneider), по словам которого, психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество4. Надо добавить, что это – индивидуумы, которые, находясь в обычной жизни, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей, они, между прочим, легко вступают в конфликт с правилами общежития, с законом, но оказавшись, добровольно или по приговору суда, в стенах специального заведения для душевнобольных не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений. Количественная сторона дела, степень психопатичности, если можно так выразиться, конечно, может быть настолько велика, что при наличности этой степени психопат может быть очень далек от пограничной полосы и целиком подлежать закрытому психиатрическому учреждению – однако очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми» [18].
«Общепринятой классификации психопатий нет: некоторые психиатры, как например Крепелин, при подразделении этой большой группы на отдельные виды исходят из практических, пожалуй, и клинических соображений, другие же стараются классифицировать психопатоз по психологическим и характерологическим критериям. Большое внимание привлекла уже упоминавшаяся выше попытка Кречмера разделить всех нормальных людей на две большие конституционологические группы: шизоидов и циклоидов. Явная недостаточность такого двухчленного деления уже очень быстро побудила присоединить к конституциональным типам Кречмера новые группы, например, эпилептоидов. Гуревич в недавнее время предложил четырехчленное деление психопатий на шизоидную, циклоидную, эпилептоидную и истероидную, или реактивно-лабильную, группы. Мы предпочитаем, в общем, оставаться на почве предварительной, считающейся, главным образом, с потребностями практической жизни классификации Крепелина, внеся в нее, однако, те поправки, которые вытекают как из необходимости более широкой трактовки подлежащего изучению материала, так и из новых данных, добытых конституционологическим направлением» [18].
Почему же эта тема так актуальна? Около 30 миллионов людей, населяющих планету Земля, являются психопатами. Более того, каждый 150-й человек обладает минимум одним из признаков клинического психопата. Современная же культура включает в себя не только героические образы Супермена, Бэтмэна и т.д., но так же и самых настоящих злодеев. Конечно же, кинофильмы по обыкновению сгущают краски, делая злодея-психопата зачастую едва ли не более популярным, чем самого героя, что не может не сказываться на человеческом восприятии. Вот уже и безумный гений Мориарти кажется воплощением харизмы в костюме, а доктор Ганнибал Лектер из одноимённого сериала «Ганнибал» — и вовсе едва ли не деятелем искусства. Образ психопата постепенно романтизируется, а грани между нормой и патологией стираются. Но каждый ли психопат Ганнибал Лектер? Безусловно, нет.
В подростковом возрасте, когда психика человека является довольно нестабильной, человек переживает период акцентуированности. По сути, психопатом он пока не является – бурные реакции, имеющие гормональную основу под собой в этом возрасте совсем не редкость и ещё не диагноз. Пребывая в благоприятной для стабилизации психики среде подросток вырастает абсолютно здоровым и уравновешенным человеком. Но, будем честны, отнюдь не каждый может похвастать тем, что в его жизни всё идёт гладко. Особенно сверхчувствительные ко всему подростки. Ссоры и непонимание с родителями, неприятие со стороны общества, травы и трагедии – всё это может послужить толчком в сторону психопатии.
Конечно же, не каждый человек, после того, как на него накричали становится психопатом. Но стоит ли рисковать, ходя по краю лезвия? Юношеский возраст в современном обществе давно ассоциируется с грубостью, безответственностью и разгульным образом жизни. Некоторые находят в этом самоутверждение, другие же стараются не быть «белыми воронами». Но зачастую именно безнаказанность ложится в основу травмирующего опыта подростков. Люди прикрываются начальственным или родительским авторитетом, «связями» или банальным «я просто пошутил(а)» и это вошло в норму. Но именно подобный уклад служит тому, что такое количество людей приобретают диагнозы из клинической психиатрии.
1.4 Методы и методики диагностики пограничных нервно-психических расстройств, акцентуаций личности
Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников позволяет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпадает с концепцией Г.К. Ушакова (1978), считавшего, что клиническое качество пограничных расстройств обусловлено характерологическим радикалом, типичным для преморбида данной личности, особенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.
Применение
личностного опросника позволяет определить тип невротического или
неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.
Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по А. Кокошкаровой, 1983)
указывается, что о легких неврозах говорят, когда показатели невротической
триады располагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются
превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и
присоединением подъема по шкале 7.
Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тревожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическим синдромом подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.
Методика MMPI может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями. Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обследуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами поведения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шкале 6.
Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отмечена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами личности, второй — для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа.
О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгарник. Этаже особенность отмечена и нами. Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления предложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель — та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная — достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».
Интересные данные для оценки
личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.
Данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в
этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрессии,
тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто
наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов. Тем не менее отмечаются интересные
ответы, характеризующие определенную синдромологическую форму, например,
высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной
истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме.
Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изучения особенностей
отдельных форм неврозов и их патогенеза в аспекте апперцептивных изменений, а
не поиска «общего невротического синдрома». Только тогда, считает автор,
ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена
специфика того или иного невротического проявления.
Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незаконченных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставлялись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпадений показателей. Авторами выделены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целенаправленность психотерапевтической работы. Данную методику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромологической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выраженной форме системам отношений.
Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Григорова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподобными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстройствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на-вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустрационной ситуации.
У лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами импунитивные реакции преобладали. Фрустрирующая ситуация рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.
Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.
Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустрационных ситуаций по методу «последовательного приближения».
Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.
Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии.
Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматически больных.
1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению определенных соматических, прежде всего психосоматических, заболеваний. Здесь мы можем говорить как об особых чертах личности, присущих этому человеку в целом и способствующих возникновению соматических заболеваний, так и о временном состоянии, на фоне которого факторы стресса становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И на самом деле, и в другом случае речь идет о выявлении факторов, ведущих к нарушению соматопсихической и психосоматической корреляции. Для клиницистов эти обстоятельства давно известны — подчеркивается роль личностных качеств в возникновении язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д. Описана роль психогении в возникновении инфаркта миокарда. Следует отметить, что черты личности, которые часто наблюдаются у соматических пациентов, отражают не только их преморбидные свойства, но также включают элементы деформации личности под влиянием заболевания. Таким образом, личные преморбидные характеристики могут способствовать появлению ипохондрических («ключевых», в понимании) переживаний, но под влиянием заболевания эти переживания становятся доминирующими, как мы часто видим в соматогенных ипохондрических состояниях. Разграничение этих двух типов личностных качеств — врожденных и приобретенных под влиянием заболевания — не всегда возможно.
2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внутренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощущения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния больного.
3. С помощью патопсихологических методов представляется возможным
получить объективную картину изменения некоторых сторон психической
деятельности в связи с соматической патологией. Это может оказаться полезным
при решении ряда вопросов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении
позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения
лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о
повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет
врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики
соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы
шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто
наблюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т.
п.).
Улучшение некоторых показателей психологического исследования отражает
изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных,
страдающих хронической почечной недостаточностью, с использованием
искусственной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии
свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьшение
проявлений истощаемости.
В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспертизы, социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических процессов являются временными, обратимыми. Примером последнего может служить исследование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. Ю. Ингерман, 1975).
4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматическими больными. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных мероприятий неизменно должны учитываться психологические факторы — пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.
Зарубежные психосоматики классической психоаналитической школы рассматривают психосоматические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Зарубежными исследователями была создана своеобразная концепция органной символики.
Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тенденцию вычленять психосоматические заболевания — все болезни человека рассматриваются как психосоматические.
М. Bleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.
I. Психосоматозы в узком смысле слова — гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.
II. Психосоматические функциональные расстройства — пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импотенция.
III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
Один из основных факторов возникновения психосоматических заболеваний — наличие своеобразной почвы (конституциональная предрасположенность и изменения телесной конституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т д.).
Сторонники нервизма признавали роль личностного фактора в возникновении заболеваний человека, когда говорили о важности типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психологическую характеристику человека. Они не придают никакого значения личности как особому конструкту психики, высшему уровню в психической иерархии человека.
Американская психосоматика разработала концепцию личностного профиля личности пациентов, предрасположенных к психосоматическим — чрезмерно эмоционально отзывчивые люди, предрасположенные к язвенной болезни и ишемической болезни сердца;
— недостаточно эмоционально отзывчивые — язвенный колит, дерматит, ревматоидный артрит;
— сдержанно эмоционально отзывчивые — гипертония, астма, мигрень, нарушения щитовидной железы.
Эти утверждения были далеко не всегда подтверждены практикой, и на смену термину профиль личности пришел термин констелляция личности.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы преморбидных черт личности у психосоматических пациентов. В значительной степени это будет возможно, если изучение личности будет осуществляться не только эмпирически, но на основании определенной концепции. В качестве такой базовой концепции мы выбрали теорию личностных акцентуации, созданную Карлом Леонгардом. Выявление значительно более высокой степени личностной акцентуации у преморбидных психосоматических пациентов будет указывать на роль личной предрасположенности к этим заболеваниям- это позволило бы выделить зону высокого риска и оказалось бы важной информацией при лечении психосоматических заболеваний.
Критическое отношение к теоретическим концепциям современной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосоматических болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопатогенезе которых особенно велико значение психических факторов. Для отечественных исследователей остается совершенно неприемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдистском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их — как своеобразная символика органов. Однако, не принимая теоретических построений психоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятельности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их происхождении он отводил большую роль особенностям личности больного и наличию длительной патогенной ситуации, нередко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.
Было на основе положенной в основу концепции акцентуированных личностей Леонгарда предпринято сравнительное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, — как истинными психосоматозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде. При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значительно ниже.
1.5 Связь нервно-пограничных психических расстройств и с акцентуациями характера
На основе вышеизложенного можно сделать вывод, что связь между акцентуациями характера и нервно-психическими пограничными расстройствами существует.
Какого рода эта связь? Изъясняясь простым языком можно сказать, что при «неблагоприятных» условиях жизни акцентуации характера, свойственные подростковому возрасту могут перейти в более тяжёлые, клинические состояния, именуемые психопатиями.
2. Умейте отвлечься на время от тягот и забот. Что бы ни случилось в
жизни, помните, что жизнь продолжается. Наверняка, вашу неприятность можно решить, так что не стоит раздувать её до масштабов мировой катастрофы.
2. Гнев – плохой советчик и негодный метод в работе и отношениях между людьми. Сделайте паузу, если чувствуете, что начинаете «закипать». Разряжайтесь не словом, а трудом – отвлекитесь.
3. Имейте мужество уступать, если вы не правы. Помните, что в межличностных отношениях важно уважать точку зрения собеседника и уметь слушать.
4. Не пренебрегайте помощью, если нуждаетесь в ней. В определённые периоды жизни любому человеку нужна помощь, поэтому не стоит в таких случаях отталкивать от себя людей, которые её предлагают.
5. Спите достаточно. Нехватка сна может привести к расстройству психологического и эмоционального состояния.
6. Здоровое питание. Некоторые диеты способны сыграть немаловажную роль для сохранения душевного умиротворения и психического состояния. Поэтому если есть возможность можно поискать нужную диету или прибегнуть к услугам диетолога.
7. Научитесь получать удовольствие здесь и сейчас, не зацикливайтесь на прошлом и всем том, что в нём произошло, гораздо важнее научиться думать о настоящем и жить здесь и сейчас. Только обучившись этим навыкам человек, может по-настоящему насладиться своей жизнью.
Акцентуации характера и нервно-психические пограничные расстройства существуют в тесной связи между собой.
Акцентуация — это находящаяся в пределах клинической нормы некая черта характера, характеризующаяся чрезмерной выраженностью, усиленностью. Такой дисбаланс приводит к тому, что акцнентуант становится избирательно уязвимым для психогенных воздействий. Акцентуация не является психическим заболеванием, но по ряду свойств имеет схожесть с нервно-психическими расстройствами личности, что и даёт право предполагать связь между ними.
В отличие от нервно-психических расстройств, акцентуация характера приводит к дезадаптации только в некоторых ситуациях. Клиническая психопатия же — это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций, почти всегда сопровождающееся дезадаптацией.
При
акцентуации особенности проявляются не везде и не всегда, в противовес психопатиям.
Дезадаптивные черты проявляются лишь иногда в определённых условиях, при
тяжёлых жизненных ситуациях или психических травмах. При нервно-психических
пограничных расстройствах же патологические черты характера тотальны и
относительно стабильны. По обыкновению, не поддаются изменению. Нормальное состояние психики может плавно перетекать в
акцентуацию, которая, в свою очередь, постепенно переходит в психопатию или
расстройство личности. Это звенья одной цепи, объединённые общими процессами с
разной степенью выраженности.
Заключение
Подводя итоги, мы исследовали нервно-пограничные психические расстройства и их связь с акцентуациями характера, рассмотрели методики их диагностики, дали рекомендации по сохранению психологического здоровья.
Мы проанализировали отечественную и зарубежную
литературу на тему акцентуаций личности и нервно-пограничных психических
расстройств, изучили актуальность данной темы в современном мире, а также, мы
определили связь между акцентуациями характера и нервно-пограничными
психическими расстройствами. Данная тема остаётся актуальной, поскольку период
акцентуированности характерен для подросткового возраста – и именно в этот
период человек может шагнуть за грань психического здоровья, склоняя чашу весов
в сторону психопатий.
Список использованной литературы
- Авдеев, Д.А. Нервность: ее духовные причины и проявления [Текст] /Д.А. Авдеев, В.К. Невярович. — М, 2000. — 174с.
- Акцентуации характера и использование опросника Г. Шмишека // Методические рекомендации для практических психологов [Текст] /В.Г. Сахарова. — Владивосток: 1998. — 32с.
- Акцентуированные личности /Карл Леонгард; В. Лещинская. — «Вища школа», 1981. — 392с.
- Гинецинский, В.И. Пропедевтический курс общей психологии / В.И. Гинецинский. — СПб: С.-Петерб. ун-та, 1997. — 200с.
- Диагностика психических состояний в норме и патологии : [Сб. статей] /Ф. И. Случевский. — Ленинград: Медицина : Ленингр. отд-ние, 1980. — 295с.
- Дмитриева, Н.Ю. Общая психология. Конспект лекций / Н.Ю. Дмитриева. — М: 2007. — 128с.
- Жмуров, В.А. Психопатология /В.А. Жмуров. — Часть II. — Иркутск: ИГУ: 1986. — 217с.
- Захаров, В.В. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты /В.В. Захаров, Т.Г. Вознесенская; Н.Н Яхно. — 2-е изд. — М: МЕДпресс-информ, 2018. — 320с.
- Клиника психопатий, их статистика, динамика, систематика [Текст] // Психология индивидуальных различий. [Тесты] /Ганнушкин, П.Б.. — М: 1982. — 145с.
- Личко, А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е.Личко. — Изд. 2-е доп. и перераб. — Медицина, 1983. — 76с.
- Образцова, Л.Н. Самоучитель по психологии /Л.Н. Образцова. — Сова, Астрель, Полтграфиздат, 2012. — 320с.
- Подмазин, С.И. Как помочь подростку с «трудным» характером / С.И. Подмазин, Е.И. Сибиль. — Киев: НПЦ ‘Перспектива’, 1996. — 160с.
- Психология и этика делового общения: Учебник для вузов /В.Н. Лавриненко. — 4-е изд., перераб. и доп. — М: ЮНИТИ-ДАНА, 2005. — 415с.
- Ратанова, Т.А. Психодиагностические методы изучения личности : учебное пособие / Т.А. Ратанова, Н.Ф. Шляхта. – Издание 3-е, исправленное и дополненное. – Москва : МПСИ : Флинта, 2003. – 320 с.
- Столяренко,
Л.Д. Основы психологии /Л.Д. Столяренко. — 3-е изд., перераб. и доп. — Ростов
н/Д: 2000. — 672с.
Техники психоанализа и терапии Адлера /Ирина Малкина-Пых. — 2008. — 487с. - Ушаков, Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К. Ушаков. — 2-е изд., перераб. и доп. — М: Медицина,. – Практическое пособие, 1987. — 304с.
- Фесенко,
Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства у детей /Ю.А. Фесенко. — СПб:
Наука и техника, 2010. — 320с.